Upravičeni uporabniki

Kako postati upravičen uporabnik?

Postopek za vključitev v storitve dolgotrajne oskrbe na domu se začne z vlogo, ki jo lahko vloži uporabnik ali njegov zakoniti zastopnik. Po prejemu vloge koordinator v sistemu preveri vse potrebne podatke in izvede oceno upravičenosti na podlagi zdravstvenih podatkov in odločbe vstopne točke (VT).

Kateri podatki so potrebni za vpis uporabnika?

• Osnovni podatki: Ime, priimek, EMŠO, datum rojstva in naslov.

• Zdravstveno stanje: Podatki o zdravstvenem stanju in potrebah po dolgotrajni oskrbi.

• Vrsta oskrbe: Informacije o vrsti storitev, kot so pomoč pri gibanju, prehrani, osebni higieni, itd.

Vrste upravičenosti

Uporabniki se v sistemu delijo na različne kategorije, odvisno od potrebnih storitev:

• VP – DO na domu: Osebna pomoč pri izvajanju vsakodnevnih aktivnosti na domu.

• VP – SKOS: Storitve, povezane s fizičnim zdravjem in mobilnostjo uporabnikov.

• VP – Denarni prejemek: Pomoč uporabnikom, ki prejemajo denarne nadomestke za storitve.

Ko koordinator skupaj z upravičencem pripravi izvedbeni načrt in posreduje osebni načrt na ZZZS je potrebno vlogo prosilca premakniti v ustrezen korak glede na obliko dolgotrajne oskrbe

Po uspešno izvedeni oceni upravičenosti in potrditvi, da uporabnik izpolnjuje pogoje, je ta vpisan v evidenco upravičenih uporabnikov.

Upravičenca s sklenjenim osebnim načrtom razvrstimo v ustrezno obliko dolgotrajne oskrbe s klikom na gumb »Možen premik na več korakov«.

Po izboru ustrezne oblike DO kliknemo na gumb »Shrani« za zapis podatkov.

Program upravičenca, kateri ima pripravljen osebni načrt za dolgotrajno oskrbo iz preglednice »Vloge« premakne v preglednico »Upravičeni uporabniki«, kjer omogočamo filtriranje uporabnikov po vrsti pravice.

Mirovanja

Kdaj nastopi mirovanje pravice?

Mirovanje pravice uporabnika lahko nastopi v naslednjih primerih:

• Hospitalizacija uporabnika: Ko uporabnik začasno preide v bolnišnico, se storitve DO na domu začasno ustavijo.

• Institutionalna oskrba: Ko uporabnik začne prejemati storitve v instituciji, kot je dom za starejše, in začasno ne potrebuje storitev na domu.

Mirovanje je pomembno za zagotovitev, da sistem beleži le tiste storitve, ki so bile dejansko opravljene, ter da ni napačnega obračunavanja za obdobja, ko uporabnik ne prejemanja storitev.

Kako se poroča mirovanje?

Mirovanje se vpiše v sistem, kjer se določi:

• Datum začetka mirovanja: Datum, ko je uporabnik začel mirovanje (npr. datum hospitalizacije ali vstopa v dom).

• Datum zaključka mirovanja: Ko uporabnik ponovno začne prejemati storitve na domu, se mirovanje konča.

Po vpisu teh podatkov v sistem, koordinatorji poskrbijo za obveščanje ZZZS o mirovanju, da se podatki ustrezno zabeležijo in da ne pride do napačnega obračunavanja.

Nedenarna pravica do dolgotrajne oskrbe miruje z dnem nastopa hospitalizacije ali namestitve.

V času mirovanja krije ZZZS izvajalcu 60 odstotkov vrednosti storitve na podlagi osebnega načrta uporabnika.

Mirovanje preneha z dnem odpusta iz bolnišnice oziroma zaključka obravnave in nastopi oziroma preneha samodejno na podlagi zakona, brez potrebe po dodatni odločbi.

Mirovanje vpišemo na zavihku »Mirovanje« s klikom na gumb »Dodaj«.

V primeru, da je mirovanje končano se postavi kljukica v polju Zaključeno

Ko sta vpisana oba zahtevana podatka datum od in datum do moramo podatke posredovati na ZZZS s klikom na gumb ZZZS, kjer izberemo funkcionalnost »Pripravi pošiljko«

Pošiljanje zapisanih mirovanj se priporoča preko menijske akcije ZZZS, kjer izberemo funkcionalnost »Mirovanje«. Na preglednici so vpisana mirovanja, katera smo označili za pošiljanje obarvana modro.

V primeru Mirovanja, kjer le-to traja čez koledarski mesec je potrebno pred obračunom storitev »Dolgotrajne oskrbe« posredovati podatek o mirovanju z datumom do na zadnji dan v koledarskem mesecu, ter zatem v naslednjem mesecu odpreti novo mirovanje od prvega dne v koledarskem mesecu in zatem končni datum mirovanja. Ko je mirovanje dejansko zaključeno se postavi status »Zaključeno«.

Slika spodaj je primer trajanja mirovanja od 25.8.2025 do 10.9.2025.

Prvi vpis mirovanja od 25.8.2025 do 31.8.2025, kjer je upravičenec še hospitaliziran. Pred obračunom storitve pripravimo in posredujemo zapis mirovanja.

Ob zaključku mirovanja pripravimo zapis od 1.9.2025 do vključno 10.9.2025 s postavljenim statusom Zaključeno.

V preglednici mirovanj vam glede na status posamezne pošiljke prikazujemo barvne zapise podatkov.

• Poslane pošiljke, katere je ZZZS potrdil so označene z zeleno barvo

• Pripravljene pošiljke za ZZZS, katere še niso poslane so označene z modo barvo

• Poslane pošiljke na ZZZS in le-te še niso potrjene s strani ZZZS so označene z vijolično barvo

• Poslane pošiljke, katere je ZZZS zavrnil so označene z rdečo barvo

• Poslane pošiljke, katere so bile kasneje preklicane so označene z sivo barvo

Vrste mirovanja

Mirovanje lahko nastopi ob različnih okoliščinah, vendar vedno vključuje začasno prekinitev storitev:

1. Hospitalizacija – kadar uporabnik preide v bolnišnico.

2. Institucionalna oskrba – kadar uporabnik preide v dom za starejše.

3. Drugi razlogi – lahko vključujejo časovno neaktivnost uporabnika zaradi zdravniških razlogov ali drugih upravičenih okoliščin.

Obdobje mirovanja

Če mirovanje traja več mesecev, je pomembno, da se poroča za vsak mesec posebej. Sistem omogoča enostavno obvladovanje obdobij mirovanja, kar pomeni, da koordinatorji ne zamudijo poročanja za vsak mesec posebej.

Preklic mirovanja

Ko se uporabnik vrne na storitve doma, se mirovanje prekliče in začne se nova obdelava storitev. V primeru preklica mirovanja je potrebna usklajenost s sistemom, da se pravilno evidentirajo vse storitve, ki so bile opravljene po zaključku mirovanja.

Napačno poslane podatke je treba preklicati in poslati pravilne, preklic ni možen po obračunu (razen z dobropisom).

V primeru posredovanega zapisa »Mirovanja« pri upravičencu, kjer je ZZZS sprejel in potrdil pošiljko in je kasneje ugotovljena napaka v vsebini podatkov, se sprejete pošiljke, kjer še ni bil izveden obračun storitev »Prekličejo«.

Preklic izvedemo na funkcionalnosti »ZZZS« – »Mirovanje«, kjer označimo/izberemo sprejeto pošiljko upravičenca, kjer je potreben preklic poslanih podatkov.

S klikom na gumb »Več akcij« in izborom »Preklic« prekličemo poslano pošiljko in pošljemo na ZZZS.

V primeru, da želite preklicati pošiljko, katero ZZZS predhodno ni sprejel prejmete vrnjeno napako: MIDZ0002

V primeru posredovanega zapisa »Mirovanja« pri upravičencu, kjer je ZZZS sprejel in potrdil pošiljko, za taisto obdobje je bil pripravljen in poslan obračun storitev dolgotrajne oskrbe kasneje pa je ugotovljena napaka v vsebini podatkov o poslanem mirovanju.

V navedenem primeru je potrebno najprej pripraviti dobropis za obračunane storitve dolgotrajne oskrbe ter zatem preklicati Mirovanje.

V primeru, da želite preklicati pošiljko »Mirovanja«, brez da bi predhodno pripravili dobropis prejmete vrnjeno napako: MIDZ0003

Pravila za posredovanje in vpis podatkov o mirovanju pravic

1. Izvajalec posreduje podatke o mirovanju v strukturirani obliki, skladno s tem navodilom, dnevno oz. najkasneje pred pošiljanjem podatkov obračuna.

2. Kot datum začetka mirovanja navede datum, ko uporabnik nastopi bolnišnično zdravljenje ali začne z obravnavo v drugi obliki namestitve. Za dan odpusta iz bolnice ali druge oblike namestitve izvajalec ne sme obračunati mirovanja, zato kot datum konca zaključka mirovanja vpiše en dan prej.

3. Če je mirovanj v enem mesecu pri uporabniku več (več obdobij znotraj meseca), se datumi mirovanj ne smejo prekrivati, izvajalec pa navede in pošlje vsako obdobje posebej.

4. Podatke o mirovanju nedenarnih pravic ali denarnega prejemka izvajalec posreduje sproti ali najkasneje do 5. v mesecu za pretekli mesec oziroma pred pošiljanjem podatkov obračuna.

5. Če mirovanje pravice uporabnika konec meseca ni zaključeno, izvajalec poroča obdobje do zadnjega dne v mesecu, naslednji mesec pa preostali del obdobja mirovanja pravic. Ko poroča o zadnjem delu obdobja mirovanja pravic, navede oznako, da je mirovanje zaključeno.

6. Če je izvajalec poslal napačne podatke, ponovno pošlje iste podatke z oznako za preklic in nato pošlje pravilne podatke.

7. Preklic podatkov ni dovoljen, če je bilo mirovanje že obračunano. Če je bilo mirovanje že obračunano, mora izvajalec najprej posredovati dobropis za že prejete in zaključene račune na Zavodu. Šele nato lahko na Zavod posreduje preklic mirovanja.

V sistemu je obvladovanje upravičenih uporabnikov in mirovanja preprosto in učinkovito. Z vnosom podatkov v obrazce za vloge in mirovanje se zagotavlja natančno spremljanje vseh uporabnikov in storitev, hkrati pa omogoča pravočasno poročanje na ZZZS